Politique de tarification des médicaments sur ordonnance aux États-Unis : passé, présent et futur.

Jan 21, 2024

Le rédacteur en chef du podcast GPPR, Joe Lustig (MPP-EP '24), s'entretient avec le Dr Richard Frank - un éminent économiste de la santé, membre de la Brookings Institution et directeur de la Schaeffer Initiative for Health Policy - pour expliquer pourquoi les prix des médicaments sont si élevés, les étapes Le Congrès a pris pour les faire tomber, et ce qu'ils pourraient faire ensuite.

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Éditeur de podcast GPPR Joe Lustig (MPP-EP '24).Bonjour les auditeurs, je m'appelle Joe et voici le podcast d'examen des politiques publiques de Georgetown.

L'un des défis les plus importants et les plus épineux auxquels sont confrontés les décideurs en matière de santé aux États-Unis est le prix des médicaments sur ordonnance. Les prix des médicaments dans ce pays sont beaucoup plus élevés que dans d'autres pays pairs. Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, les prix des médicaments aux États-Unis sont environ 2,5 fois plus élevés que dans des pays similaires à revenu élevé. Le coût élevé des médicaments est évidemment un problème pour les ménages américains, en particulier les personnes âgées et les personnes souffrant de problèmes de santé complexes qui dépendent de médicaments coûteux. C'est aussi un problème pour le budget fédéral, puisque les médicaments sur ordonnance représentent une part importante des dépenses de Medicare et Medicaid. Le Congrès a pris des mesures pour lutter contre les prix élevés des médicaments dans la loi sur la réduction de l'inflation, qui a été promulguée par le président Biden en août 2022. Pour parler de l'historique de la politique de tarification des médicaments aux États-Unis, des dispositions de la loi sur la réduction de l'inflation et de ce que autre chose que le Congrès pourrait faire pour lutter contre le prix élevé des médicaments, j'ai invité le Dr Richard Frank à participer au podcast. Richard est un éminent économiste de la santé et un expert des questions de tarification des médicaments. Je ne peux penser à personne mieux que Richard pour nous parler de ces questions complexes.

D'accord, Richard. Merci beaucoup d'être parmi nous cet après-midi pour parler du prix des médicaments. Pour commencer, pourquoi ne pas simplement vous présenter – qui vous êtes, votre travail et votre intérêt pour le prix des médicaments.

Dr Richard Frank : Je m'appelle Richard Frank et je suis économiste de la santé. Je suis Senior Fellow à la Brookings Institution et j'y dirige la Schaeffer Initiative on Health Policy. Et j'ai longtemps été économiste de la santé dans le milieu universitaire, au gouvernement et dans le secteur à but non lucratif. J'ai passé près de cinq ans dans l'administration Obama au ministère de la Santé et des Services sociaux. Et j'ai travaillé sur les problèmes de tarification des médicaments pendant plus de 30 ans.

LUSTIG : Super! Génial. Merci beaucoup. Je voulais donc voir si nous pouvions commencer par donner aux gens un bref historique. Tant de gens ne savent peut-être pas que Medicare n'a pas toujours couvert le prix des médicaments. Ainsi, Medicare a été adopté à l'origine en 1965 dans le cadre de la Great Society du président Johnson. Et initialement, cela couvre les services hospitaliers, cela couvre les services médicaux, mais cela ne couvre pas le prix des médicaments, donc j'espérais que vous pourriez nous expliquer quelles étaient les considérations qui ont été prises en compte ? Pourquoi l'assurance-maladie ne couvrait-elle initialement pas les médicaments ?

FRANC: Eh bien, Medicare a été construit à partir d'une plate-forme qui était essentiellement l'option standard Blue Cross Blue Shield à l'époque. Et à cette époque, les médicaments ne représentaient qu'une infime partie de nos dépenses en soins de santé. Et donc les gens ne le considéraient pas comme un type de risque financier sérieux comme c'est le cas aujourd'hui. Et donc le plan standard de la Croix Bleue ne le couvrait pas. De nombreux régimes d'assurance ne couvraient pas les médicaments sur ordonnance. Et donc Medicare a en quelque sorte emboîté le pas et ne l'a pas fait.

LUSTIG : C'est intéressant. Donc, ce n'était même pas considéré comme une dépense de santé importante pour la plupart des gens. Donc, en conséquence, les législateurs et les membres du Congrès et les groupes d'intérêt qui négociaient cela n'ont même pas vraiment pensé à couvrir les drogues. Est-ce correct?

FRANC: Ouais. Eh bien, il est important de reconnaître deux autres points liés à cela. La première est que les médicaments pour les patients hospitalisés étaient couverts dans le cadre de la facture de l'hôpital.

LUSTIG :Droite.

FRANC: Et aussi les médicaments administrés par un médecin, comme la chimiothérapie pour le cancer, étaient couverts par Medicare partie B. Et donc c'était vraiment le patient externe - les pilules que nous passons par la pharmacie pour obtenir - qui étaient découverts. Et donc ceux à l'époque représentaient une part beaucoup plus petite de notre budget de santé qu'ils ne le sont maintenant.

LUSTIG : Cela a beaucoup de sens. Ainsi, les médicaments que vous recevez à l'hôpital et les médicaments qu'un médecin vous donne à son bureau étaient couverts. Les médicaments que vous vous rendez au comptoir de la pharmacie pour obtenir ne représentaient tout simplement pas une part suffisamment importante des dépenses de soins de santé à l'époque pour être considérés comme couverts, ce qui est logique.

FRANC: Correct. Oui.

LUSTIG : Donc, avance rapide jusqu'en 2003, et Medicare vient d'ajouter - ou le Congrès vient d'ajouter - une prestation de médicaments sur ordonnance à Medicare. Mais c'était un peu différent de l'assurance-maladie traditionnelle. Ainsi, dans la plupart des assurances-maladie, vous savez, pour les services médicaux destinés aux médecins, l'assurance-maladie est l'assureur direct. Les personnes qui ont Medicare pour leur assurance maladie vont chez le médecin et Medicare paie le médecin. C'est juste couvert de cette façon. L'assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare n'a pas été conçue de cette façon, il s'agissait plutôt d'un partenariat public-privé. Pourriez-vous expliquer en quelque sorte comment ce programme a été conçu et pourquoi?

FRANC: Ainsi, la loi sur la modernisation de l'assurance-maladie était en quelque sorte une initiative politique importante de l'administration Bush - et c'était en 2003 - et la motivation était de couvrir en quelque sorte les médicaments pour reconnaître qu'ils constituaient désormais une part importante de l'équation des dépenses de santé. Et l'idée était d'utiliser les forces du marché pour essayer de contrôler le coût de la prestation, entre autres.

Et dans un sens, il y a en quelque sorte deux côtés des forces du marché ici. D'une part, ils ont créé un marché dans la façon dont les médicaments sont distribués et prescrits. Mais ils ont isolé le mécanisme de tarification des types habituels de prix administratifs que vous voyez dans Medicare, tels que ceux que nous utilisons avec les hôpitaux et les médecins, et certains équipements médicaux durables. Et il y avait une clause dans la Medicare Modernization Act qui interdisait à Medicare de négocier directement les prix des médicaments sur ordonnance couverts par la partie D, qui est la prestation ambulatoire pour les médicaments sur ordonnance. Et donc, cela a été motivé par la crainte que la présence de contrôles des prix n'inhibe les investissements dans la recherche et le développement de nouveaux médicaments. Et c'était une politique agressivement soutenue par l'industrie pharmaceutique. Et c'était un problème avec lequel de nombreux groupes de consommateurs et assureurs étaient quelque peu mal à l'aise.

LUSTIG : Et donc juste pour faire ressortir un peu le mécanisme de tarification, parce que c'est vraiment important. Donc, avec Medicare Parts A et B - l'assurance hôpital et médecin - ces prix sont en quelque sorte fixés uniquement par le gouvernement, n'est-ce pas ? Le gouvernement publie chaque année un barème de prix qui détermine combien les médecins sont payés, ou combien les hôpitaux sont payés pour chaque service particulier, car, vous savez, parcourez la liste de tous les services que vous pourriez obtenir dans un hôpital ou auprès d'un médecin et voici le prix que Medicare va payer. Est-ce correct?

FRANC:Ouais, c'est une version simplifiée mais surtout précise.

LUSTIG : Droite. D'accord génial. Mais bon, pour la drogue ce n'est pas ça.

FRANC:Non

LUSTIG :Ce qu'ils font, c'est qu'ils créent en quelque sorte un marché privé et les laissent déterminer le prix par le marché plutôt que de laisser le gouvernement dicter ou même négocier avec ces prix.

FRANC: Eh bien, ils ont créé des acheteurs privés connus sous le nom de régimes d'assurance-médicaments. C'était comme des régimes d'assurance spécialisés. Donc, si vous étiez bénéficiaire de Medicare, vous pouviez vous inscrire à l'un de ces plans si vous vouliez une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Et ils négocieraient avec l'industrie, un peu comme le font généralement les gestionnaires de prestations pharmaceutiques sur le marché, et ils essaieraient - par la conception de la prestation, par la négociation, par l'utilisation de formulaires pharmaceutiques - d'obtenir des concessions sur les prix des fabricants. Et cela fonctionne plutôt bien lorsqu'il y a beaucoup de concurrence pour un médicament. Parce qu'en encourageant les gens à acheter une version moins chère, vous pouvez obtenir des concessions de prix en jouant les fabricants les uns contre les autres. Cependant, lorsqu'il n'y a pas beaucoup de concurrence, cela devient beaucoup plus difficile, et ces régimes d'assurance-médicaments sont dans une position de négociation beaucoup plus faible. Et dans ces cas, ce que vous voyez, ce sont des prix beaucoup plus élevés.

LUSTIG : Donc, en d'autres termes, s'il y a un médicament particulier qui n'a pas de bons substituts, alors le fait qu'il y ait de la concurrence entre les régimes d'assurance-médicaments ne vous aide pas vraiment à faire baisser les prix, car en fin de compte, le fabricant a tout le pouvoir. Ils peuvent simplement dire "prenez notre prix ou nous n'allons pas mettre notre médicament dans votre régime". Et donc le mécanisme qui utilise les forces du marché pour faire baisser le prix ne fonctionne pas vraiment.

FRANC: Ouais. En fait, c'est un peu pire que cela, parce qu'en ayant de nombreux régimes d'assurance-médicaments, on fragmente le marché. Donc, vous avez beaucoup de petits plans qui négocient avec un grand plan, et, vous savez, quelque chose que nous avons tous appris dans la cour d'école, c'est quand un gros gars se bat avec un petit gars, le gros gagne généralement.

LUSTIG : Droite. Ça a du sens. Donc, je pense qu'il y a divers efforts à plus petite échelle pour lutter contre certains de ces problèmes dans les décennies qui ont suivi la loi sur la modernisation de l'assurance-maladie. Mais en réalité, la première grande législation sur les prix des médicaments a été adoptée l'année dernière, et c'était la loi sur la réduction de l'inflation, qui comportait de nombreuses autres mesures non liées. Mais une section centrale de ce projet de loi était une série de réformes visant à faire baisser les prix des médicaments et à résoudre certains des problèmes créés par la conception initiale de Medicare Part D.

Je sais donc que vous avez examiné cela de très près, et je veux que vous parcouriez en quelque sorte certaines des principales dispositions et que vous les expliquiez à l'auditoire. Donc, la première disposition majeure est quelque chose dont nous avons déjà parlé un peu, c'est que le projet de loi - la loi sur la réduction de l'inflation - permet à Medicare de négocier directement les prix des médicaments avec les fabricants, mais uniquement pour un ensemble assez restreint de médicaments. Voulez-vous parcourir ces dispositions?

FRANC: Bien sûr. La première partie consiste à permettre au gouvernement de ne plus être lié par ce qu'on appelle la clause de non-ingérence de la Medicare Modernization Act. Et ce que cela fait, c'est que le gouvernement sera initialement autorisé à négocier les prix de dix médicaments qui coûtent cher en termes de réclamations qu'ils font sur le programme Medicare qui sont sur le marché depuis neuf ans s'ils étaient un médicament à petite molécule et 13 ans s'il s'agit de médicaments biologiques.

LUSTIG : Je vais juste vous interrompre très rapidement. Quelle est la différence entre un médicament à petite molécule et un médicament biologique ?

FRANC:Les médicaments à petites molécules sont les médicaments avec lesquels nous vivons depuis longtemps, ce sont des produits chimiques facilement reproductibles que vous pouvez en quelque sorte fabriquer en laboratoire et qui n'impliquent pas de cellules humaines ou quoi que ce soit du genre.

Les produits biologiques, qui ressemblent davantage à des vaccins, contiennent du matériel vivant et agissent différemment sur le corps, et sont très souvent de grosses molécules qui sont en fait assez compliquées, et donc très difficiles à répliquer ou à reproduire exactement.

Et donc la loi sur la réduction de l'inflation permet au gouvernement de négocier pour les types de médicaments qui sont dans la partie D, qui, encore une fois, sont les médicaments sur ordonnance ambulatoires. Et le gouvernement ne peut le faire que s'il répond à ces critères. Et la raison pour laquelle ces critères sont là est, dans un sens, parce qu'ils essaient d'être sensibles à ces incitations à l'innovation. La logique est que si vous êtes sur le marché depuis neuf ans et que vous vendez des produits pour des centaines de millions de dollars chaque année, après neuf ans, vous avez probablement récupéré votre argent. Mais en plus de cela, dans le processus de négociation, le gouvernement est censé prendre en compte des éléments tels que la question de savoir si, en fait, ces médicaments ont cassé, voire – vous savez, couvert leurs coûts de développement, l'efficacité de ces médicaments par rapport à tout le reste sur le marché qui traite les mêmes maladies et des choses comme ça. Et encore une fois, c'est une approche assez prudente pour entrer dans la négociation. Et puis il y a un processus qui commencera dans environ deux ans, dans un peu moins de deux ans.

LUSTIG : Super. Donc, vous avez mentionné qu'il s'agit de 10 médicaments. Et donc, vous savez, certaines personnes pourraient penser que cela ne semble pas beaucoup, et je sais qu'il y en a, je pense qu'il y en a plus chaque année pendant quelques années, et je pense que cela représente peut-être 35 médicaments . Mais encore que ce genre de semble comme un petit nombre.

FRANC:Ils continuent, ils continuent d'accumuler

LUSTIG :Droite.

FRANC: Donc si vous obtenez 15, c'est 15 l'année suivante, et 20 l'année suivante, et ainsi de suite. Et puis ça continue. Donc encore. C'est une approche prudente. Mais vous savez, dans un sens, vous mettez en place ce tout nouveau programme. Et vous mettez en place un programme pour faire un travail très compliqué. Et donc vous devez en quelque sorte construire ce navire, puis vous devez apprendre à le piloter. Et donc, commencer modestement et monter en puissance est une chose très sensée. Maintenant, si vous regardez les pays d'Europe qui le font depuis des années. Beaucoup de pays comme l'Allemagne - vous savez, ils ne négocient que 10 à 20 médicaments par an, de toute façon, vous savez, parfois un peu plus, parfois un peu moins. Mais ce n'est pas comme si 2 000 médicaments étaient négociés chaque année. C'est une sorte de nombre précis et gérable. Tout simplement parce que ce sont des produits compliqués. Ils comptent beaucoup pour les êtres humains, et vous devez faire attention à la manière dont vous naviguez dans ces eaux.

LUSTIG :L'idée est donc d'intégrer en quelque sorte - un programme pilote n'est pas le bon terme - mais pour commencer lentement, assurez-vous que vous pouvez en quelque sorte développer le processus, assurez-vous que Medicare et le gouvernement développent une expertise sur la façon de le faire et de l'étendre ça monte avec le temps.

FRANC: Oui, et tu sais que ce n'est pas si difficile de faire caca dix drogues. Mais quand ils vendent, vous savez, 1, 2, 4 milliards de dollars de produits par an à Medicare seul, vous savez, dix médicaments peuvent finir par représenter une somme considérable.

LUSTIG : Ok, c'est la négociation, qui je pense est l'une des dispositions de la loi qui a retenu le plus l'attention. Il existe une autre disposition qui obligerait les fabricants de produits pharmaceutiques à payer des remises si le prix d'un médicament augmente plus rapidement que l'inflation. Pourriez-vous nous parler un peu de cette disposition et de la réflexion qui l'a motivée.

FRANC: Bien sûr, vous savez qu'une des choses qui est claire, c'est qu'au cours des 5 à 10 dernières années, nous avons eu une inflation très faible jusqu'à l'année dernière. Vous savez, on parle de 2% par an. Et vous avez vu les prix des médicaments de marque sur ordonnance augmenter de, vous savez, 6 à 7 % par an. Et donc clairement, ces augmentations de prix ne sont pas dues à l'augmentation des coûts de faire des affaires. C'est pour d'autres raisons, et la préoccupation était – et c'était initialement une préoccupation bipartite – que les contribuables n'obtiennent pas une bonne affaire à l'avenir. Et donc, ce que fait la loi sur la réduction de l'inflation, c'est qu'elle dit que si vous augmentez vos prix plus rapidement que l'indice des prix à la consommation, fixé sur une base de 2021, vous devrez rembourser au gouvernement la différence entre ce que vous auriez facturé multiplié par le nombre de médicaments que vous vendez par rapport à ce que vous avez réellement fait. Donc, vous prenez ce que vous avez réellement facturé quoi et ce que vous auriez facturé si vous étiez resté avec l'inflation. Vous prenez cette différence. Vous multipliez par le nombre de pilules que vous avez vendues, si vous voulez. Et puis cette différence est la taille d'un remboursement.

LUSTIG : Et si le gouvernement reçoit cette remise, est-ce l'idée que le gouvernement transmet cette remise aux consommateurs de la drogue ? Ou n'est-ce pas? Ou cela va-t-il simplement dans les recettes générales du gouvernement?

FRANC: Eh bien, ça va là-dedans. Il y a des dispositions là-dedans qui limitent – ​​par exemple dans une troisième disposition qui modifie la conception de l'assurance-médicaments sur ordonnance. Il protège et aide à payer pour cela.

LUSTIG :J'ai compris.

FRANC: Et donc, dans une certaine mesure, c'est cohérent en interne de cette façon. Il faut se rappeler que ces deux dispositions permettent d'économiser de l'ordre de 150 milliards de dollars.

LUSTIG : Droite. Donc, vous savez, je pense que beaucoup de gens pensent que la politique de prix des médicaments vise en quelque sorte à faire économiser les consommateurs, ce qui est le cas. Mais cela permet également au gouvernement fédéral d'économiser énormément d'argent, car l'assurance-maladie elle-même paie pour

tant de médicaments sur ordonnance pour les personnes âgées, et en réduisant ces prix, en plus de réduire les dépenses personnelles des personnes âgées, cela permet également au gouvernement fédéral d'économiser beaucoup d'argent qui peut ensuite être utilisé pour financer d'autres programmes.

FRANC: Ouais. Eh bien, je préfère considérer cela comme une économie d'argent pour les contribuables, car, en fait, cela permet d'économiser de l'argent pour les contribuables, et vous savez que cela contribue à la réduction du déficit, etc., ce que le Bureau du budget du Congrès a souligné en faisant son estimations

LUSTIG : Super. Vous avez donc commencé à mentionner la refonte de la partie D, et c'est la prochaine chose que je voulais aborder. Donc, l'une des autres dispositions majeures est qu'elle établit un plafond des dépenses, un plafond annuel des dépenses de, je crois, 2 000 $ dans Medicare Part D, de sorte qu'un bénéficiaire n'aurait pas à payer plus de 2 000 $ de sa poche dans une année donnée pour les médicaments sur ordonnance. Et cela apporte d'autres modifications à la conception. Alors voulez-vous en parler un peu.

FRANC: Bien sûr. Donc, dans un sens, ce que vous avez souligné est un tabouret à trois pieds. Il y a les négociations, il y a le remboursement de l'inflation et puis il y a la refonte de la partie D. Et la refonte est une chose qui double pour économiser les dépenses des consommateurs. Donc, la première chose, comme vous le notez, c'est qu'il plafonne le total des dépenses personnelles en médicaments sur ordonnance. Et donc ce que cela fait, c'est qu'il permet d'économiser un nombre relativement petit - enfin, un grand nombre, mais une partie relativement petite des bénéficiaires de Medicare - beaucoup d'argent. Donc, si vous souffrez d'une maladie chronique très importante qui vous oblige à prendre des médicaments qui vont vous coûter entre 50 000 $ et 100 000 $ par an, jusqu'à l'adoption de cette loi, même lorsque vous touchiez la soi-disant prestation catastrophique, vous payiez toujours 5 % en poche. Et il s'avère que 5% d'un grand nombre est encore un assez grand nombre pour les consommateurs. Et donc c'était déplafonné. Et donc, la limite de 2 000 $ protège les personnes relativement plus malades contre des coûts vraiment catastrophiques. Et ce fut la première pièce importante.

Deuxièmement, la refonte des prestations a augmenté le nombre de personnes éligibles à une subvention pour les personnes à faible revenu. Il a donc augmenté l'exigence de revenu qui vous donne droit à une subvention pour les personnes à faible revenu.

Et encore une fois, ce que vous faites, c'est rendre l'assurance-médicaments plus abordable pour les gens.

Et encore une fois, c'est une autre façon de réduire les coûts associés aux médicaments sur ordonnance pour les consommateurs, pour les vraies personnes.

Et puis le troisième élément était qu'il plafonnait le prix de l'insuline à 35 $ par mois. Et ainsi,

encore une fois, ce que vous avez, c'est que l'élément de négociation tient compte du prix total, tout comme l'élément de remboursement de l'inflation, qui présente des avantages, comme vous l'avez noté pour les consommateurs. Mais alors l'avantage de la refonte va vraiment juste après avoir donné aux consommateurs une plus grande protection financière contre le coût des médicaments sur ordonnance.

LUSTIG : J'ai compris. Ainsi, les deux premières jambes du tabouret, comme vous le dites, se concentrent en quelque sorte sur l'économie de l'argent des contribuables, et la troisième partie du tabouret utilise en quelque sorte une partie de ces économies des contribuables pour rendre l'assurance-médicaments sur ordonnance Medicare Part D plus généreux à bien des égards pour les personnes qui consomment ou dépensent de l'argent pour se droguer.

FRANC: Oui, mais vous savez, les consommateurs bénéficient également des deux premiers. Parce que les consommateurs paient une partie des prestations de leur poche. Et encore une fois, ils paient souvent une franchise avant d'y arriver, et donc tout cela affecte - les deux premières jambes - affecterait également ces prix à la consommation.

LUSTIG : Droite. Ça a du sens. Je veux donc revenir à l'insuline. Mais avant de le faire, juste pour conceptualiser un peu le point que vous avez soulevé à propos du débours maximum. Je pense que, vous savez, la plupart des gens qui ont une assurance maladie comprendront - il y a une sorte de ces phases, donc il y a votre franchise, qui, jusqu'à ce que vous atteigniez votre franchise, vous êtes responsable de toutes les dépenses que vous engagez. Ensuite, au-dessus de votre franchise, il y a généralement une sorte de co-paiement ou de coassurance où vous payez une partie et l'assureur paie une partie. Et puis vous obtenez votre maximum de votre poche, et une fois que vous l'avez atteint, votre assureur couvre tout. C'est un peu normal. Medicare Part D est un peu plus compliqué que cela, parce que là, vous savez, il y a ces sortes de phases différentes – je peux mettre un diagramme dans les notes de l'émission pour que les gens puissent le regarder parce que cela devient vraiment compliqué.

Mais le genre de point crucial est qu'en ce moment, Medicare Part D n'a pas ce plafond de poche. Il a cette phase de couverture catastrophique où les consommateurs ne paient que 5 %. Mais, comme vous l'avez souligné, si vous êtes quelqu'un qui a besoin de beaucoup de médicaments très coûteux, 5 p. Et donc cela protège ces gens, vous savez, qui n'ont pas cette protection contre les débours maximum.

FRANC: Ouais. Correct.

LUSTIG : D'accord. Alors revenons brièvement à l'insuline, parce que j'ai trouvé intéressant que vous sachiez que l'insuline est un médicament, et c'est en quelque sorte le seul qui est complètement mentionné dans le projet de loi. L'insuline obtient un plafond de 35 $ en poche. Il n'y a aucun autre médicament qui est traité de cette façon. Et l'insuline aussi - vous savez - vous entendez beaucoup les membres du Congrès en parler. Vous entendez beaucoup les décideurs parler du prix de l'insuline. Qu'y a-t-il à propos de l'insuline qui lui donne cette focalisation singulière ? Pourquoi les décideurs politiques s'intéressent-ils si spécifiquement à l'insuline ? Pourquoi est-il mentionné sur la facture?

FRANC: Eh bien, quelques raisons. Le premier est d'une certaine manière, c'est une sorte d'affiche pour certains des dysfonctionnements du marché des médicaments sur ordonnance. C'est donc une chose. Deuxièmement, il y a beaucoup de personnes atteintes de diabète qui sont insulino-dépendantes dans le programme Medicare. Et ce nombre semble augmenter, donc il y a beaucoup de gens impliqués. Et aussi l'insuline existe depuis toujours. Je veux dire, vous en connaissez une partie – il y a de nouveaux produits. Mais il existe des insulines qui existent depuis longtemps. Et quand je parle d'une sorte de dysfonctionnement, cela se reflète en partie dans ce qui se passe.

Donc, si vous regardez ce que le gouvernement paie pour l'insuline, ce n'est en fait pas très cher dans de nombreux cas. Et c'est parce qu'il y a beaucoup de concurrence. Il existe plusieurs produits. Ils fonctionnent de manière légèrement différente. Et le gouvernement récupère, vous savez, par le biais des régimes d'assurance-médicaments, ils négocient de très bonnes affaires avec les fabricants, et donc cela se présente sous la forme de rabais aux régimes d'assurance-médicaments et au gouvernement. Cependant, les consommateurs paient sur la base d'un prix catalogue qui est complètement différent du prix net, qui est le prix catalogue moins la remise. Et donc, les consommateurs paient une base d'un prix beaucoup plus élevé lors de la transaction réelle avec le régime d'assurance-médicaments ou le gouvernement. Donc, un seul n'a pas fait une bonne affaire jusqu'à présent sur l'insuline pour les consommateurs, ce qui représente ce dysfonctionnement dont je parlais. Et l'un des endroits où c'est le plus extrême était le marché de l'insuline.

LUSTIG :J'ai compris

FRANC: Donc, étant donné qu'il y a beaucoup de gens dans l'insuline, que c'est un problème de vieillesse disproportionné, et qu'il y a ce dysfonctionnement, cela a attiré l'attention du Congrès, comme il se doit. Et donc ce qu'ils ont fait, c'est qu'ils ont dit :

"Eh bien, écoutez. Le problème ici n'est pas qu'il n'y a pas de mécanismes, que ce soit par le biais des nouvelles négociations ou de l'approche actuelle du régime d'assurance-médicaments pour résoudre ce problème pour le côté gouvernemental du marché. Mais il y a un gros problème pour le consommateur côté."

Ils décident donc de s'en prendre directement et de dire simplement : "Écoutez, plus de paiements supérieurs à 35 $. Il ne s'agira plus d'un pourcentage de réduction sur un prix catalogue. C'est juste ce chiffre, et c'est tout."

LUSTIG :J'ai compris.

FRANC:Et cela change énormément l'abordabilité.

LUSTIG : D'accord, cela a beaucoup de sens. J'apprécie cette explication. Je voulais donc parler rapidement de – vous avez fait un très bon travail en nous expliquant ce qu'il y a dans le projet de loi. Je voulais parler brièvement de certaines des critiques du projet de loi. J'ai donc en quelque sorte entendu trois critiques majeures, et je veux juste vous avoir - et quelques-unes d'entre elles que nous avons déjà abordées - mais je veux que vous y répondiez et que vous nous disiez ce que vous en pensez. Donc, le premier, que je pense que nous avons un peu abordé, est celui que vous entendez de la gauche, qui est principalement simplement que ce n'est pas assez grand. Ils auraient dû inclure plus de médicaments. Ils devraient contrôler directement les prix plutôt que de laisser le gouvernement négocier. Vous connaissez un désir, je pense, à gauche pour quelque chose de plus agressif. Donc si vous avez une réponse à cela, j'aimerais entendre ce que vous en pensez.

FRANC: Eh bien, vous savez, je pense que, certainement l'idée d'introduire quelque chose progressivement, je pense que ça va être - vous savez que le gouvernement va apprendre beaucoup. Il va falloir beaucoup réfléchir. Je suppose qu'ils modifieront, au fil du temps, leurs conseils et leurs procédures à mesure qu'ils en apprendront davantage sur la façon de procéder, et donc, en commençant par un tas de médicaments clairement coûteux qui existent depuis longtemps et fait beaucoup d'argent, vous savez, qui n'ont toujours pas de concurrence générique avec eux. Ce n'est pas un mauvais endroit pour commencer.

Et ce qui, à mon avis, est si important à propos de la loi sur la réduction de l'inflation, c'est qu'elle donne au gouvernement un tout nouvel ensemble d'outils pour y parvenir. Et je pense que mettre les choses en place pour que vous puissiez apprendre à utiliser vos outils et à les utiliser de manière appropriée, je pense, est une bonne chose, et vous savez, comme vous le voyez, l'administration Biden, son budget cette année a proposé d'étendre le nombre de médicaments à l'avenir.

LUSTIG :Ouais.

FRANC: Et donc vous savez ce que cela met en évidence, c'est le fait que d'accord, nous avons des outils en place. Nous allons apprendre quelque chose au cours des deux premières années pour le faire. Et puis réfléchissons potentiellement, vous savez, à étendre ces outils au fur et à mesure que nous apprenons à les utiliser. Cela semble être une façon parfaitement raisonnable de procéder. Vous savez autant que j'admire, une sorte d'impatience constructive. Je pense que c'est une chose.

Je pense que l'autre chose est, je pense que vous voulez la négociation. Parce que le plus souvent, vous préféreriez que les gens s'éloignent d'une interaction, après avoir serré la main et sachant que, vous savez, personne n'a vraiment été emmené chez les nettoyeurs. Et je pense que l'équilibre ici est, vous devez avoir un mécanisme en place qui maintient tout le monde à la table de négociation. Et c'était toujours une chose très difficile à comprendre comment faire, n'est-ce pas ? Parce que, vous savez, si vous pouvez partir à tout moment, alors l'autre gars est dans une très mauvaise position de négociation. Et donc vous avez besoin d'avoir quelque chose qui garde les gens à la table pendant longtemps, et la loi sur la réduction de l'inflation le fait par le biais d'une taxe d'accise. Et je pense que, vous savez, les gens peuvent se disputer sur la pertinence de cela, etc., mais vous savez dans une certaine mesure, si vous ne le faisiez pas, vous ne seriez jamais en mesure d'avoir une situation de négociation où tout le monde a un raison de rester à table.

Je pense donc qu'en général, vous voulez avoir une opportunité. Alors vous faites des allers-retours. Donc, vous obtenez des commentaires de l'industrie. Ainsi, vous apprenez comment ils font des affaires. Et vous les laissez expliquer pourquoi un médicament particulier est plus ou moins important qu'un autre. Je pense que c'est une chose importante à faire. Et, vous savez, si vous avez vu le récent projet de directives qui est sorti du programme Medicare, vous voyez qu'ils essaient vraiment de mettre en place un processus

où ils ont réellement des conversations avec l'industrie. Et donc ce n'est pas juste, "Voici mon numéro. Prenez-le ou laissez-le, ou nous quittons la table."

LUSTIG : Ouais. C'est donc utile. Et j'adore le terme "impatience constructive". Je vais l'utiliser.

Donc, la deuxième critique que j'ai entendue, et elle vient plutôt de la droite, des types du marché libre ou de l'industrie, c'est que cela pourrait avoir des conséquences imprévues. Ainsi, par exemple, vous pouvez imaginer que - le remboursement de l'inflation - si vous dites bien aux fabricants que vous n'êtes autorisé à augmenter les prix que de X% par an, ils pourraient dire, d'accord, pour compenser cela, je suis je vais juste, quand j'introduis un médicament pour la première fois, je vais juste augmenter le prix, parce que je sais que les augmentations de prix futures sont limitées. Et s'ils le font, cela a-t-il réellement l'effet que cela va être prévu ? J'aimerais donc savoir ce que vous en pensez.

FRANC: Ben ouais. Il ne fait aucun doute qu'une des conséquences possibles – une des incitations – est de faire plus ou moins exactement ce que vous avez dit. Pour les nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché, qui entrent sur un marché, par exemple, où il n'y a pas beaucoup de concurrence, ou où un nouveau produit est bien meilleur que le produit existant, il y aura une tendance à pouvoir augmenter ces prix. Je pense que c'est vrai. Et je pense que, vous savez, dans le sens où vous pouvez prendre cette incitation et la faire exploser et dire : "Ah, vous voyez, cela neutralise tout le programme !" Eh bien, ce n'est en fait pas vrai. Si vous regardez le Congressional Budget Office, ils ont pris cela en compte, et ils ont quand même estimé des économies très importantes, des milliards de dollars chaque année, sur 10 ans et au-delà. Et donc dans une certaine mesure, c'est vrai. Et parfois, vous ne pouvez pas tout accomplir avec une seule politique. Et donc vous allez probablement voir soit des gens essayer d'utiliser d'autres outils, soit revenir sur ce problème plus tard. Mais c'est une question difficile. Et je pense que ça va être l'un de ces domaines qui évolue.

LUSTIG : Et le dernier domaine, et c'est probablement le plus, peut-être le plus important critique du projet de loi est que - et c'est quelque chose que vous entendez à propos de la politique de prix des médicaments dans n'importe quel contexte - c'est que si vous contrôlez trop les prix, les fabricants de produits pharmaceutiques ne sont tout simplement pas 'vont pas avoir l'incitation à innover, et le résultat pourrait être moins de médicaments. Et vous savez évidemment que c'est mauvais, parce que s'il existe un futur médicament potentiellement salvateur qui ne sera jamais inventé, c'est simplement parce que vous avez éliminé les incitations du marché pour qu'un fabricant pharmaceutique le crée. Évidemment, si c'est vrai, ce serait mauvais. C'est donc probablement l'argument le plus courant et le plus préoccupant que vous entendez de la part des conservateurs du marché libre et des fabricants eux-mêmes. J'aimerais donc entendre - et je sais que vous avez écrit à ce sujet - donc j'aimerais entendre ce que vous pensez.

FRANC: Il ne fait donc aucun doute que vous pouvez vous attendre à ce qu'un peu moins de médicaments arrivent sur le marché. Cependant, ce n'est pas une mesure utile pour nous guider dans la réflexion sur l'impact sur la société américaine, n'est-ce pas ? Ce qui nous importe c'est, allons-nous avoir de nouveaux remèdes ? Allons-nous avoir de nouveaux traitements ? Il y a eu beaucoup de réclamations dramatiques faites par l'industrie. Je pense que quelqu'un l'a appelé "l'hiver nucléaire à venir", ce qui est, vous savez, juste une grossière exagération. Réfléchissons donc aux antécédents ici et rappelons-nous quelques faits essentiels. Le fait #1 est que nous allons encore avoir de loin les prix les plus élevés au monde pour les médicaments sur ordonnance. C'est le numéro 1.

Numéro 2 : Aucun médicament n'est touché tant qu'il n'est pas sur le marché depuis 9 ou 13 ans. Prenons une maladie comme l'hépatite C, qui a récemment été l'extrême gagnante dans un sens R & D, c'est-à-dire qu'un remède a été développé. Eh bien, ils ont récupéré leur argent presque instantanément. Et puis ont fait d'énormes profits depuis, même avec la concurrence. Et puis neuf ans plus tard. Ils auront gagné énormément d'argent, et c'est un groupe de maladies relativement petit. Je veux dire pas minuscule mais pas énorme. Pas comme l'arthrite. Et donc je pense que ce sont des choses à garder à l'esprit.

Mais le plus important, c'est le palmarès. Qu'est-ce que nos incitations actuelles incitent ? Une grande partie de l'argent dépensé en R&D sert à produire des médicaments qui sont de petites variations par rapport à ce qui existe déjà. Et nous avons fait des recherches où nous avons constaté qu'entre 30 et 40 % des nouveaux médicaments lancés n'offrent aucun avantage significatif par rapport à ce qui existe déjà. Et environ un tiers d'entre eux - 35, 40% - offrent des avantages significatifs. Et 20% dont nous ne sommes pas sûrs. Il y a donc beaucoup de place pour réduire le nombre de médicaments mis sur le marché qui n'apportent pas grand-chose à la santé publique.

Donc, mon point de vue est quels médicaments incitons-nous à mettre sur le marché ? Et il me semble que si vous avez un médicament vraiment important, alors vous allez pouvoir facturer beaucoup d'argent pendant longtemps pour ce médicament, même si vous ne pouvez pas l'augmenter au degré que vous avez été en mesure d'augmenter le prix comme vous l'avez fait au cours des cinq dernières années. Mais vous pouvez toujours, comme vous l'avez noté, le lancer à un prix très avantageux, et le garder là, et le garder même avec l'inflation pour les neuf prochaines années si vous êtes une petite molécule pour les 13 prochaines, si vous êtes biologique . Et il me semble que si nous parlons de médicaments pour lesquels vous gagnez des milliards de dollars par an, il y a toujours une énorme incitation à produire ce type de produits.

LUSTIG : C'est vraiment utile. On dirait qu'une partie de ce que vous dites est "bien sûr qu'il y aura peut-être moins de médicaments, mais les médicaments qui arriveront sur le marché et qui ne le seront pas maintenant sont probablement plus susceptibles d'être ces types de médicaments qui sont des ajustements mineurs sur les médicaments existants . Ils ne sont pas si innovants. Ils n'offrent pas beaucoup d'avantages, donc ils pourraient ne pas être si rentables. Il y aura toujours une énorme incitation et d'énormes profits, si vous, par exemple, guérissez l'hépatite C, ou quelque chose comme ça, vous êtes toujours motivé et encore plus maintenant.

FRANC: Oui, et je pense que les rédacteurs de la législation étaient conscients de cela en allant à neuf ans, en allant jusqu'à 13 ans, en exemptant les petits médicaments de vente, en mettant des dispositions spéciales sur les médicaments orphelins qui les exemptent en mettant dans des dispositions spéciales pour exempter les vrais médicaments orphelins, et permettre aux petits fabricants – fabricants innovants – d'intervenir progressivement sur une plus longue période. Ils étaient donc très conscients de ces choses. Et, je pense, que vous savez que le Congressional Budget Office, je pense, a fait un examen très impartial de cela. Ils ont parlé d'un très petit nombre de médicaments sur 30 ans qui ont été abandonnés à cause de cela. Et vous savez, dans une certaine mesure, il y a beaucoup d'incertitude ici. Mais si je devais en quelque sorte choisir un chiffre parce que je devais le faire, le bureau du budget du Congrès fait généralement un travail assez impartial en prenant ce que nous savons et en faisant une projection raisonnable.

LUSTIG : Super. D'accord. Donc, la dernière question que je voulais vous poser avant de conclure est que pensez-vous que le Congrès pourrait envisager ensuite sur le prix des médicaments ? Y a-t-il d'autres dispositions qui n'ont peut-être pas été intégrées à la loi sur la réduction de l'inflation ou à d'autres domaines de la politique sur les médicaments d'ordonnance que le Congrès pourrait examiner ensuite. À quoi devons-nous nous attendre ou espérer dans le futur ?

FRANC: Eh bien, je pense que beaucoup de gens des deux côtés de l'allée se sont inquiétés de la façon dont fonctionne le système des brevets. Ainsi, par exemple, la création de ce que l'on appelle les fourrés de brevets, où, par exemple, il y a un médicament appelé Humera, que vous connaissez peut-être, qui se vend, vous savez, environ 21 milliards de dollars par an dans le monde. Ils ont des centaines de brevets. Et ainsi, ils peuvent militariser le brevet et le système juridique pour éloigner la concurrence du marché. Et je pense que c'est une grande préoccupation pour les républicains et les démocrates, et je pense qu'il y a un certain intérêt à essayer de comprendre comment résoudre ce problème. Je pense donc que c'est important. Je pense qu'il y a une variété de choses que la FDA peut faire, ou que le Congrès peut autoriser la FDA à faire pour ajuster sa réglementation afin de promouvoir une concurrence plus générique et biosimilaire. Et donc, je pense que ce sont des outils potentiellement encore très importants dans le coffre à outils pour contrôler les prix des médicaments.

Voyons voir, je dirais le soi-disant "acte rebondissant" autour de ce qu'on appelle les médicaments à approbation accélérée. Celui qui est le plus important ces jours-ci est le médicament contre la maladie d'Alzheimer Aduhelm qui a été approuvé par la FDA dans le cadre de processus controversés, et qu'aucun des principaux payeurs de ce pays, y compris Medicare, ne veut payer de manière illimitée, parce que les preuves suggérant qu'il existe un quelconque bénéfice clinique étaient obscures, voire inexistantes. Et que les effets secondaires dangereux potentiels étaient potentiellement importants sous la forme d'un gonflement du cerveau. Alors oui, je pense que ce sont en quelque sorte trois domaines de base qui, je pense, ont beaucoup de potentiel pour une action bipartite qui pourrait vraiment améliorer la façon dont nous payons les médicaments sur ordonnance.

LUSTIG : D'accord. Eh bien, c'est toutes les questions que j'ai. Y a-t-il autre chose que vous voudriez aborder avant que nous terminions ?

FRANC:Non, je pense que nous avons couvert beaucoup de terrain aujourd'hui.

LUSTIG : Génial, eh bien, génial Richard. Merci beaucoup de vous joindre à nous aujourd'hui. Cela a été une très bonne conversation.

FRANC:D'accord, merci beaucoup de m'avoir invité.

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